Diagnosi e cura delle patologie cerebro-vascolari acute (ictus ischemico e ictus emorragico)
L’Ictus cerebrale in Italia rappresenta la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie. Una persona su quattro verrà colpita da ictus nel corso della propria vita. Dei 150mila italiani circa che ne vengono colpiti ogni anno, la metà rimane con problemi di disabilità e invalidità permanenti.
Cos’è l’ictus cerebrale?
L’ictus cerebrale può essere ischemico (ictus ischemico) o emorragico (ictus emorragico). L’ictus ischemico si verifica in circa l’80% dei casi, l’ictus emorragico in circa il 20% dei casi.
L’ictus ischemico o ischemia cerebrale è determinato dall’occlusione di un vaso da parte di un trombo, che si forma molto spesso in vasi sanguigni danneggiati dall’aterosclerosi o da un embolo, un coagulo che si è formato in un’altra parte del corpo, solitamente nel cuore, che immettendosi nel flusso sanguigno può arrivare a ostruire un’arteria cerebrale di calibro leggermente inferiore.
L’ictus emorragico o emorragia cerebrale è causato dalla rottura di un vaso con conseguente spandimento di sangue nel cervello circostante e compressione del tessuto cerebrale circostante.
Le cause dell’emorragia cerebrale possono essere diverse:
- Trauma
- Alterata coagulazione del sangue (patologie ematologiche o trattamenti farmacologici)
- Rottura di aneurisma
- Rottura di malformazione artero-venosa (MAV)
- Sine causa
Le emorragie cerebrali possono distinguersi in:
- Intracerebrali: in genere non traumatiche, sono di solito causate dall’ipertensione arteriosa o dall’angiopatia amiloide (malattia della parete dei vasi). Hanno un esordio acuto e si manifestano con gravi disturbi neurologici focali, spesso associati a perdita di coscienza.
- Subaracnoidi: (ESA) sangue nello spazio subaracnoideo (spazio tra il cervello e il suo rivestimento esterno). Possono essere spontanee (non traumatiche) e nell’85% dei casi dovute alla rottura di un aneurisma (cioè la dilatazione di un vaso arterioso) o traumatica.
- Subdurali: in genere post-traumatiche e di maggiore riscontro negli anziani.
Come si previene l’ictus cerebrale?
Alla luce della sua elevata incidenza e rappresentando la prima causa di disabilità e invalidità, l’ictus cerebrale rappresenta un problema assistenziale, riabilitativo e sociale di enormi dimensioni.
L’azione preventiva contribuirebbe per circa l’80% dei casi a una massiccia riduzione dell’ictus.
Si può distinguere una prevenzione primaria e cioè prima che si manifesti la malattia cerebrovascolare e una prevenzione secondaria, dopo un primo evento cerebrovascolare.
La prevenzione primaria consiste nel controllo di tutte quelle condizioni personali o ambientali che predispongono e aumentano il rischio della patologia cerebrovascolare.
I fattori di rischio da monitorizzare possono essere classificati in non modificabili (età, storia familiare, etnia) e modificabili (ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, diabete mellito, ipercolesterolemia, cardiopatie, aterosclerosi carotidea, forame ovale pervio, obesità, emicrania, uso di estroprogestinici, abuso di alcool, fumo di sigaretta).
La prevenzione secondaria consiste nel trattamento farmacologico e nel percorso clinico assistenziale dopo l’evento cerebrovascolare per evitare il ripetersi dell’evento.
Il trattamento farmacologico è variabile. In caso di patologia aterosclerotica (placca carotide) si predilige una terapia con antiaggreganti. In caso di fibrillazione atriale si prediligono anticoagulanti tra cui anche i nuovi anticoagulanti orali che non necessitano di prelievi di controllo.
Il percorso clinico assistenziale consiste in visite specialistiche ed esami strumentali che possano coadiuvarsi in un lavoro di équipe per ottimizzare il recupero da parte del paziente di un’autonomia funzionale soddisfacente.
Cosa è necessario fare?
Il controllo dei fattori di rischio modificabili può essere effettuato in autonomia una volta che il paziente sia stato istruito e indirizzato da specialisti esperti nella patologia cerebrovascolare, che potranno individuare tra le numerose indagini a disposizione le più idonee per un adeguato approccio diagnostico e terapeutico.
Gli esami e le valutazioni utili per evidenziare e controllare i fattori di rischio sono rappresentati da:
- Elettrocardiogramma
- Visita cardiologica
- Ecocardiogramma transtoracico
- Visita neurologica
- Ecodoppler dei vasi del collo
- Doppler transcranico
- Visita neurochirurgica
- Risonanza Magnetica Encefalo
- Angio risonanza vasi arteriosi intracranici ed extracranici
- Trattamenti di radiologia interventistica atti a correggere alterazioni riscontrate durante il percorso di diagnosi
In caso di ictus acuto cosa fare?
Una cosa è importante da ricordare: ogni momento perso è un neurone perso, un pezzetto del nostro cervello che muore. Perché il tempo è cervello.
È fondamentale riconoscere i segni dell’ictus per poi poter intervenire il più velocemente possibile. I sintomi legati all’ictus sono diversi e dipendono dalla zona di cervello che è stata danneggiata. Un ictus che colpisce un lato del cervello provoca generalmente difficoltà nella parte opposta del corpo.
Quali sono i sintomi improvvisi che devono mettere in allarme il soggetto non appena li avverte?
- Muovere di meno (paresi) o non riuscire più a muovere (paralisi-plegia) un braccio o una gamba o entrambi gli arti di uno stesso lato del corpo
- Avere la bocca storta
- Sentire di meno o in maniera diversa (formicolio), un braccio o una gamba o entrambi gli arti di uno stesso lato del corpo
- Non riuscire a vedere bene metà o una parte degli oggetti (emianopsia)
- Non essere in grado di coordinare i movimenti e di stare in equilibrio
- Difficoltà a parlare sia perché non si articolano bene le parole (disartria) sia perché non si riescono a scegliere le parole giuste o perché non si comprende quanto viene riferito dalle persone intorno (afasia)
- Un mal di testa violento e molto localizzato, diverso dal solito
In questi casi il paziente deve essere visitato il più rapidamente possibile da uno specialista esperto in malattie cerebrovascolari per poter iniziare quanto prima l’iter diagnostico terapeutico necessario a ridurre la possibilità di esiti di disabilità permanenti.
Le indagini eseguite nella fase acuta sono le seguenti:
- Esami ematici e rilevamento dei parametri vitali
- Elettrocardiogramma per valutare aritmie cardiache potenziali cause dell’accidente cerebrovascolare
- TC cranio e Angio TC vasi arteriosi intra ed extracranici per distinguere se l’accidente cerebrovascolare sia di natura ischemica o emorragica e poter individuare il vaso intra e/o extracranico interessato da occlusione o rottura
- Risonanza Magnetica Encefalo con sequenza di DWI per poter identificare le lesioni ischemiche iperacute e quantificare il carico lesionale pregresso.
In caso di ischemia cerebrale è possibile intervenire attraverso i seguenti trattamenti:
- Trombolisi sistemica per via endovenosa con rTPA (Alteplase) quando non è presente un’occlusione di un vaso (entro le 4/5 ore dall’esordio dei sintomi)
- Trombectomia meccanica quando è presente l’occlusione di un vaso cerebrale (entro le 24 ore dall’esordio dei sintomi)
- Trombolisi e trombectomia in particolari casi che andranno valutati dallo specialista esperto in malattie cerebrovascolari
- Stenting carotideo qualora venisse evidenziata una placca instabile causa dell’ictus (procedura che può essere effettuata anche dopo stabilizzazione del quadro clinico)
In caso di emorragia cerebrale lo specialista neurochirurgo insieme allo specialista in radiologia interventistica valuterà il percorso terapeutico più idoneo al paziente.
Il paziente verrà monitorizzato presso un reparto ad alta intensità nelle prime giornate di ricovero per poi iniziare quanto prima una riabilitazione neuromotoria.